En allmänläkares klagan

För några veckor sedan stötte jag på en stressad sköterska i korridoren på vårdcentralen där jag numera arbetar.

”Är det okej om jag dubbelbokar en patient åt dig?” frågade hon ursäktande. ”Det sitter en man i väntrummet som har besvär med sitt öra…”

Det var okej, sade jag. Jouren var dittills ganska lugn, och öronbesvär är sällan särskilt komplicerade. Ett par minuter borde räcka gott. Vad sköterskan underlät att nämna var att mannen i väntrummet bara talade swahili och att besväret med hans öra bestod i de hotfulla röster som hemsökte honom dag och natt. Besöket tog över en timme och jag blev tvungen att ställa in mitt lunchpass på gymmet.

Historier som denna är ganska vanliga inom primärvården, en gren av läkaryrket där ”den enorma och odifferentierade massan av mänskligt lidande möter den vetenskapliga medicinens teoretiska strukturer”, som en klok person uttryckte det. Vissa läkare ägnar hela sina yrkesliv åt en specifik och avgränsad aktivitet – att operera grå starr eller kika folk upp i ändan med en böjlig slang. Jag är mycket glad att sådana läkare finns, men skulle inte vilja vara i deras skor. Det var delvis längtan efter variation som fick mig att en gång överge psykiatrin för primärvården. Att bara syssla med ett enda organ blev i längden för tröttsamt.

Primärvården befinner sig idag i kris, av tidningarnas rubriker att döma. Alla är missnöjda med allt, såväl patienter som personal. Väntetiderna är för långa, administrationen för krånglig och arbetsmoralen låg. Under sådana omständigheter är det alltid lockande att skylla problemen på odugliga politiker. Rimligare är dock att ta ett bredare perspektiv, bortom den egna regionen, eller rentav nationen. Är primärvårdens kris måhända ett mer omfattande fenomen, som även hemsöker andra delar av västvärlden?

För en sådan överblick kan jag varmt rekommendera boken Why Can’t I See My GP? The Past, Present and Future of General Practice av den brittiska allmänläkaren Ellen Welch. Boken är ett slags utdraget försvarstal för allmänläkare, i synnerhet för dem som verkar inom det brittiska National Health Service (NHS). Bokens inledande tredjedel är undertecknad Ellen Welch själv, medan övriga kapitel är skrivna av ett dussintal andra läkare inom primärvården.

NHS intar en närmast helig position i Storbritannien, särskilt bland Laboursympatisörer. Det statliga sjukvårdssystemet grundades 1948 av Clement Attlees regering som ett slags belöning för det brittiska folkets uppoffringar under andra världskriget. Hälsoministern Aneurin Bevan strävade efter att skapa en sjukvård som var tillgänglig för alla, oavsett samhällsklass och utan kostnad. Drygt 70 år senare är NHS, med sina 1,6 miljoner anställda, världens femte största arbetsgivare. Vid OS-invigningen i London hyllades NHS med ett storslaget nummer, komplett med dansande läkare och sjuksköterskor.

Liksom i Sverige så lägger den brittiska sjukvården stor vikt vid allmänläkarens centrala roll och övergripande ansvar. Under många år ansvarade husläkare för sina patienter dygnet runt, och förväntades rycka ut på hembesök mitt i natten om så krävdes. En sådan modell utgick från att läkaren, som i princip alltid var en man, hade en hustru hemma som tog hand om hushållet. Brittiska läkare har idag mer hanterbara arbetsscheman, men hembesök betraktas fortfarande som särskilt viktiga, trots de vedermödor och tidsspillan de ofta medför.

Bokens huvudförfattare och redaktör, Ellen Welch, har uppenbarligen tröttnat på att arbeta för NHS. I sin inledande essä beskriver hon hur allmänläkare ofta får bära skulden för allt ifrån nedskärningar och långa vårdköer till en ineffektiv organisation. Detta skuldbeläggande nådde sin kulmen under covid-19-pandemin, då allmänläkare som följde statens riktlinjer för social distansering ofta anklagades för att gömma sig från sina patienter. Doktor Welch beskriver stigmat som så utbrett att hon än idag undviker att berätta för folk att hon är allmänläkare. Om hon bara visste hur det är att vara psykiater.

Den arbetsmiljö som brittiska allmänläkare möter verkar inte skilja sig nämnvärt från den svenska, förutom att britterna både jobbar och tjänar något mer. Flera läkare i boken beskriver stora svårigheter med att balansera arbete och familjeliv. En till synes enkel lösning vore att dra ner på arbetstiden, men detta bär författarna emot. Enligt dem har deltidsarbete bland allmänläkare stigmatiserats i me­dierna, särskilt efter covid-19-­epidemin. Även om detta stämmer så begriper jag inte varför läkarna bryr sig så innerligt om vad som skrivs om dem på Daily Mail Online.­ Deras klagovisor påminner mig om patienter jag har träffat som uppger sig vara ”förföljda” på socia­la medier. Att helt enkelt logga ut från Facebook eller Instagram tycks aldrig falla dem in.

Ett annat klagomål är att brittiska allmänläkare, trots fem års utbildning inom allmänmedicin, inte erkänns som specialister eller consultants, vilket är den brittiska motsvarigheten. I Sverige har vi löst detta problem genom att titulera allmänläkare som ”specialister i allmän­medicin”. Författarna anser att titeln general practitioner inte speglar samma status som consultant och föreslår ett namnbyte till exempelvis consultant family physi­cian. Förhoppningen är att därmed motverka negativa stereotyper om allmänläkare som underlägsna specialister.

Är allmänläkare i själva verket sämre än exempelvis kardiologer eller ortopeder? Det är en svår fråga. Å ena sidan ställer arbetet som allmänläkare särskilt höga krav på mångsidighet och flexibilitet. Å andra sidan så är det lättare för klåpare och vettvillingar att undgå upptäckt i primärvården än på stora sjukhus. En allmänläkare i Stockholm, vars tidigare patienter jag ibland möter, var ökänd för att ställa samma diagnos på alla som sökte vård, oavsett symtom. Genom att flytta mellan olika vårdcentraler kunde han verka i flera års tid innan myndigheterna kom ikapp honom. Som hjärtkirurg hade han knappast blivit lika långvarig.

I vilken mån allmänläkare är överbelastade är också svårt att bedöma. Mer än inom någon annan vårdgren så beror allmänläkarens arbetstider av hennes egen förmåga att få saker gjorda och fatta snabba beslut. För vissa tar det en minut att förnya ett recept, medan andra behöver fem. En läkare på min mottagning stannar kvar till sju varje kväll, medan de flesta av oss går hem vid fyra. Vad kollegan egentligen gör på jobbet så sent kan jag inte svara på, men man får anta att han är väldigt noggrann.

I bokens sista kapitel presenteras förslag på hur NHS kan förbättras för att hantera de befintliga problemen. Vissa av förslagen är ganska konkreta och liknar de krav som svenska läkare ibland framför. Man vill ha fri parkering, färre patienter och mer pengar. Andra förslag är mer vaga och ibland motstridiga. Läkarna klagar över ständiga omorganisationer som stör arbetet, men efterfrågar samtidigt att sjukvårdens många datorsystem integreras med varandra – en åtgärd som skulle kräva en jättelik omorganisation.

Desto rimligare – och mer underhållande – är läkarnas förslag till sina patienter. De senare uppmanas att komma i tid, hålla sig till ämnet och inte klä sig i flera lager plagg som tar fem minuter att ta av och på. Författarna ondgör sig särskilt över patienter som listar en mängd olika problem under ett och samma besök. Jag påminns här om en patient som sökte akut för en vrickad fot, men samtidigt passade på att fråga mig om han möjligen hade autism.

Överlag framför Ellen Welch och hennes missnöjda kolleger en del rimliga synpunkter och relevant kritik, varav mycket går att tillämpa på den svenska sjukvården. Deras självpåtagna offerroll har jag dock svårt att ta på allvar. Att få betalt för att hjälpa människor är en ynnest vi borde vara tacksamma för. Läkare som ständigt grubblar över sin status i något slags förment hierarki har missförstått sitt uppdrag.

Det sägs att det enda som är säkert här i livet är döden och skatter. Man skulle kunna lägga till missnöje med primärvården och psykiatrin. Även i USA, vars system skiljer sig markant från såväl det svenska som det brittiska, hörs ständiga klagomål från både patienter och personal. Varför väcker just dessa vårdgrenar sådant missnöje? Min gissning är att det beror på bredden i deras uppdrag. Senare års medicinska landvinningar har i första hand gynnat den specialiserade vården. Personer med exempelvis cancer eller autoimmuna sjukdomar har idag långt bättre prognos än för 20 år sedan. Men trots dessa framsteg så envisas en stor andel av befolkningen med att må dåligt i största allmänhet. Dessa svårhjälpta människor, som ständigt tycks öka i antal, tenderar att hamna på vårdcentralen eller inom psykiatrin.

Why Can’t I See My GP? är en läsvärd bok och nyttig påminnelse om att primärvårdens ständigt rådande kris knappast är unik för Sverige. De förslag som läggs fram i boken väcker föga hopp om någon långsiktig lösning eller bot. Som vid kroniska sjukdomar får vi troligen nöja oss med tillfälligt lindrande åtgärder och finna tröst i det faktum att vi inte är ensamma i vårt elände.

Observera: Vissa uppgifter i texten har ändrats för att värna om kollegers och patienters integritet.