Psykoanalysen lever – men borde den det?

För ett par år sedan lyssnade jag på ett föredrag av en amerikansk professor och tillika freudiansk psykoterapeut. Föredragets ämne var Drömtydning – en förlorad konst som talaren uppmanade sina åhörare att tillämpa. ”Det finns alltid ett underliggande budskap”, hävdade professorn, som gav flera exempel på drömmar han framgångsrikt hade tolkat åt sina klienter.

Efter föredraget fick jag möjlighet att småprata lite med min äldre kollega. Jag medgav lite skamset att jag själv hade haft en mycket intensiv och verklig dröm, vars innebörd jag inte riktigt kunde få grepp om. Professorn erbjöd glatt sina tjänster som uttolkare.

”Jag minns det som igår…”, sade jag och lade pannan i djupa veck. ”Jag stod bakom podiet i aulan på min gamla gymnasieskola… inför alla mina kamrater och lärare… och deltog i en debatt om global uppvärmning med den kanadensiske jazzsångaren Michael Bublé.”

Professorn tittade stint på mig i några sekunder, skakade på huvudet och gick därifrån.

Traditionell psykoanalys à la Sigmund Freud har idag ett tvivelaktigt rykte bland vårdgivare. Diagnostiska metoder som fri association och drömtydning betraktas som högst opålitliga. Den kliniska nyttan är svår att kvantifiera och har därför ifrågasatts. Varken i Sverige eller USA omfattas psykoanalys av någon offentlig, eller ens privat, sjukförsäkring. Personer som vill genomgå regelrätt psykoanalys behöver idag söka sig utanför den reguljära sjukvården, till någon av det fåtal terapeuter som håller Sigmund Freuds ande vid liv.

Ett exempel på en sådan är psykologen Alexander Kriss, författare till den nya boken Borderline. The Biography of a Personality Disorder. Doktor Kriss, som driver en privat praktik i New York, har en soffa på sitt kontor och träffar sina klienter tre eller fyra gånger i veckan, som det anstår en äkta psykoanalytiker. Ämnet för hans bok är borderline personlighetssyndrom (förkortat BPD) – ett psykiatriskt tillstånd som enligt Kriss helst bör behandlas med psykoanalys.

Begreppet borderline myntades av psykiatern Adolph Stern i slutet av 1930-talet. I ett känt anförande beskrev Stern en grupp patienter som inte passade in i någondera av psykiatrins kategorier, som på den tiden var neuros och psykos. Patienterna uppvisade en känslomässig instabilitet som låg bortom den hos ”vanliga” neurotiker. De verkade ibland sakna kontakt med verkligheten, men gick knappast att betrakta som psykotiska. Patienterna, som nästan alla var kvinnor, låg kort sagt ”på gränsen” mellan ångest och galenskap.

Personer som motsvarar Sterns beskrivning har förstås funnits sedan urminnes tider, även om såväl symtom som dia­gnostik har varierat något under historiens gång. Omkring 400 f Kr beskrev Hippokrates psykiskt labila kvinnor med kroppsliga symtom – i första hand kramper och förlamning – som saknade medicinsk förklaring. För dessa patienter myntades begreppet ”hysteri” från grekiskans hystera, som betyder livmoder. De gamla grekerna trodde nämligen att livmodern kunde vandra runt i kroppen och förorsaka olika sjukdomsliknande tillstånd.

I sin bok förser Alexander Kriss läsaren med en djuplodande historisk analys av begreppet hysteri, med särskilt fokus på Sigmund Freud. Psykoanalysens fader var bland de första som härledde svårbegripliga och dramatiska kroppssymtom hos kvinnor till underliggande trauman, vanligen av det sexuella slaget. Det enda sättet för patienterna att lindra symtomen var att gräva i och bearbeta sina obehagliga minnen med hjälp av en psykoterapeut, ansåg han.

Freuds så kallade ”förförelseteori” väckte en hel del anstöt, eftersom den tycktes förutsätta att medlemmar av Wiens övre borgarklass ägnade sig åt incestuösa relationer. Inom kort övergav även Freud själv sin omstridda teori, till förmån för mer invecklade idéer om drömtydning och det så kallade Oidipuskomplexet. Att ständigt gräva efter sexuella trauman blev i längden tröttsamt, och kom ibland i vägen för det terapeutiska arbetet. Freuds nya idéer var mer acceptabla för hans klienter, men mindre relevanta för moderna terapeuter som Alexander Kriss, vars verksamhet ofta är fokuserad på just trauma.

Vid mitten av 1900-talet började symtombilden hos kvinnor med hysteri att förändras. Klassiska symtom som kramper och svimningsanfall blev mer sällsynta. Vanligare blev i stället suicidhot och självskadebeteende. Den nya generationens patienter klagade över ett slags inre tomhet och känslor av overklighet – så kallad dissociation. Dessa så kallade borderline-patienter var mer utåtagerande och svårare att behandla än sina hysteriska föregångare. Att det rörde sig om olika uttryck för samma sjukdom ifrågasattes inte. Psykoterapeuterna var övertygade om att samtliga symtom, såväl fysiska som psykiska, orsakades av ett underliggande trauma.

I sin bok varvar Alexander Kriss historiska och akademiska utläggningar med autentiska patientfall. Det mest centrala rör en ung kvinna vid namn Ana. Av författarens beskrivning att döma är Ana en ganska typisk BPD-patient. Hon beskriver en otrygg uppväxt, med en dominant och sadistisk far. Ana uppsöker doktor Kriss kort efter att ha blivit våldtagen av sin expojkvän Tom. Hon plågas av ständiga suicidtankar, som hon hanterar genom att missbruka sin adhd-medicin och ligga med främlingar på fyllan.

Under sex år tillbringar Ana mer än tusen timmar tillsammans med doktor Kriss på hans kontor. De flesta av deras samtal följer ungefär samma mönster. Ana beskriver i detalj sina känslor, drömmar och erotiska eskapader för Kriss, som tolkar hennes utsagor ur ett psykoanalytiskt perspektiv. Anas historia visar sig snart vara mer komplicerad än väntat. Det framgår att hon fortfarande har kontakt med Tom, och att hon vid något tillfälle har försökt tvinga honom till sexuellt umgänge. Det framgår också att hennes terapi med doktor Kriss finansieras av hennes far och expojkvännen Tom. En lustig detalj i sammanhanget är att alla unga män i Anas liv också verkar gå i psykoterapi. Det är trots allt New York vi pratar om.

Med tiden utvecklar Ana och doktor Kriss en mycket nära relation, med en del erotiska undertoner. Av författarens fallbeskrivningar att döma är detta närmast kutym vid psykoanalys. Doktor Kriss är ingen George Clooney, men blir ständigt föremål för sina känslomässigt instabila klien­ters sexuella fantasier. Att en del av Sigmund Freuds kolleger hade för vana att ligga med sina klienter är knappast förvånande.

Något som tas för givet av författaren är att hans klienters riskfyllda beteen­den orsakas av underliggande trauman. I Sigmund Freuds värld kommer traumat alltid först. Men den kausala pilen skulle lika gärna kunna peka i motsatt riktning. Kanske drabbas kvinnor som Ana oftare av trauman på grund av sina riskfyllda beteen­den? Sådana spekulationer avvisas tvärt av Kriss, men bara med hänvisning till psykoanalytiska dogmer.

Psykoanalytiker som Alexander Kriss är förstås inte ensamma om att studera och behandla patienter med BPD. Neurovetenskapliga studier av unga BPD-patienter har påvisat en försenad utveckling i de delar av hjärnan som är förknippade med impulskontroll och emotionell reglering. Som tur är förbättras dock patienternas hjärnfunktion med tiden. Sjukvårdens uppgift består först och främst i att skydda patienterna från sig själva tills de når vuxen ålder.

Med åren har flera olika protokoll för behandling av BPD utvecklats. Alla har sina för- och nackdelar. Psykoanalysens mest uppenbara nackdel är dess oerhörda kostnad. Doktor Kriss avslöjar aldrig sitt arvode, men en bekant till mig som bedriver en liknande verksamhet i New York fakturerar femhundra dollar i timmen. Med fyra sessioner i veckan motsvarar detta en årlig kostnad på drygt hundra tusen dollar – ungefär lika mycket som för ett år i njurdialys.

Borderline. The Biography of a Personality Disorder har en del kvaliteter. Alexander Kriss historiska narrativ om Freud och dennes krets är mycket intressant. Författarens beskrivningar av sitt arbete med klienter är stundtals fängslande, även om han ägnar väl mycket utrymme åt analyser av deras drömmar och dramatiska utspel. Vissa dialoger ter sig också en smula tillrättalagda, som om författaren diskret försöker marknadsföra sin praktik till läsaren.

Är psykoanalys då en lämplig behandling för unga kvinnor som skär sig och hotar att ta sitt liv? Själv är jag kluven. Freudianism är utan tvivel en pseudovetenskap. Men det betyder inte nödvändigtvis att terapin saknar effekt. Akupunktur är också en pseudovetenskap, men hjälper likväl många människor med kronisk värk att må bättre. Att ägna tusen timmar åt att prata med en intelligent och välvillig medmänniska har säkert en viss helande effekt, även om den teori som ligger till grund för samtalen är en smula uppåt väggarna. För väl bemedlade personer som gillar att prata kan psykoanalytiker som Alexander Kriss nog göra en viss nytta, även om de inte förmår förklara varför Michael Bublé hemsöker mig om natten.